le Formulaire d’inscription, rencontre avant SG Nom du parent demandeur:* Vous désirez prendre contact avec moi en vue* d'un rendez-vous pour un bilan orthophonique d'un accompagnement en orthophonie d'une consultation de guidance parentale autre Comment avez-vous entendu parler de mes services? (Site web, blog, FB, LinkedIn, référence de parent ou de professionnel? Autre)*Quel est l’enfant ou le membre de la famille pour lequel vous désirez consulter ? Quel sont son nom, son âge, SA langue dominante ?*Pour commencer , merci de me décrire brièvement la situation langagière et culturelle de votre famille. Êtes-vous une famille francophone ● des parents de différentes langues et cultures ? Où vivez-vous (VILLE, pays)? Quelles sont les langues parlées a la table familiale ● dans la fratrie ● à l’école ?*Expliquez-moi succinctement les difficultés que vous rencontrez. S’agit-il de langage oral (communication, articulation, syntaxe, lexique) ? S’agit-il de langage écrit (apprentissage de la lecture et de l’écriture) ? Autre?*S’il s’agit d’un enfant, décrivez-moi le contexte scolaire. Nom de l’école. En quelle classe est-il? Quel programme scolaire suit-il (bilingue ( quel format ?) ● spécialisé) ?*Si approprié: Possèdez-vous un diagnostic des difficultés que vous observez chez votre enfant ou tout autre membre de la famille ? Bilan orthophonique, rapport d’un psychotherapeute, examen neurologique, examen de l’audition etc… Si oui, vous sera-t-il possible de me communiquer ces diagnostics avant notre entretien ?Avez-vous engagé une prise en charge précédemment ? Si oui : Où ? Quel type d’intervention ? Quelle durée ? Quels en ont été les résultats ? Qu’attendez-vous de l’accompagnement que je peux vous proposer?Numéro de téléphone où vous êtes le plus facilement joignable :
